연수교육면제신청서									처리기간
면 제 신청자	①성 명				②주민등록번호
	③면허번호		제 호		④연 락 전 화
	⑤근 무 처
	⑥자택주소
⑦ 면 제 해 당 코드 선 택 (해당란에 ‘V’표)
□ A.기초의학 □ B.전공의 □ C.대학원생 □ E.군의요원 □ F.비진료봉직자 □ G.6개월이상휴직자 □ H.해외체류자
⑧ 면 제 사 유
<해당기간 : 년 월 ~ 년 월>
년도 의료인 보수교육을 면제하여 주실 것을 의료법시행규칙 제21조의2제4항의 규정에 의하여 신청합니다. 년 월 일 신청인 □ 대한의사협회장 귀하
[구비서류] 관계증명자료 1부 - 해당기간 증빙 가능 자료 첨부.
대한의사협회 교육평가팀				794-2474 (내선413)		팩 스	792-5208

서식 제5호